메디칼타임즈=이지현 기자교착성 심낭염에서 심낭제거수술을 시행할 경우 수술 전 심장CT검사에서 석회화 수치(Calcium Score)가 '낮은 환자'가 높은 환자보다 수술 예후가 불량하다는 연구 결과가 나왔다.심혈관질환에서 석회화 수치는 일반적으로 병이 진행되거나, 만성화된 상태를 의미해서 특히 혈관질환에서는 고위험군으로 분류하게 된다.  이 때문에 엑스레이(X-ray) 검사에서 심낭의 심한 석회화가 보이면 심낭염의 악화 정도가 심하다고 평가할 뿐 아니라, 일부 연구에서는 나쁜 예후와도 관련 있다고 보고됐다.그러나 이번 연구에서 심장CT를 이용하여 보다 정밀하게 칼슘의 분포와 정도를 구별했을 때, 석회화 수치가 '낮은 환자'가 오히려 수술 후 증상 개선이 늦고, 재입원 빈도 역시 높은 것으로 나타나 새로운 관점을 제시했다.삼성서울병원(원장 박승우) 순환기내과 장성아 교수는 심장외과 정동섭 교수, 영상의학과 김성목 교수와 함께 성균관의대에 재학중인 이영현 학생을 지도해 국제심장학회지(International Journal of Cardiology, IF=3.5) 최근호에 교착성 심낭염 수술의 예후를 가늠하는 지표로 '석회화 수치 모델'을 제시했다.교착성 심낭염이란 심장을 감싸는 주머니 모양의 얇은 막(심낭) 두 겹이 서로 들러 붙는 질환을 말한다. 심낭에 염증이 발생했다가 가라앉는 과정에서 흉터 마냥 심낭이 딱딱해지고, 두꺼워지면서 생긴다.이러한 심낭이 심장근육의 움직임을 방해하기 때문에 호흡곤란, 부종, 반복적 흉수 등의 증상을 유발한다. 병이 더 진행하면 다장기 부전을 일으키는 경우도 있다.염증이 생긴 심낭은 약물치료를 우선하고, 이에 반응하지 않으면 심낭제거수술을 해야 한다. 심낭제거수술은 흉터 제거처럼 심장근육에서 심낭을 박리해야 하기 때문에 수술 난도가 높다.하지만 어렵게 수술한 후에도 흉터를 제거한 자리에 다시 흉터가 생기기도 하고, 염증이 재발하거나 주변 혈관들과 유착으로 출혈도 빈번해 임상현장에서 의료진들의 고민이 컸다.이 환자군들은 수술 후 증상 호전이나 심부전 재발 빈도가 환자마다 달라서 예측이 힘들었는데, 기존에는 석회화 정도가 심하면 예후도 더 나빠진다고 생각했다.그러나 수술을 시행했던 심장외과 정동섭 교수는 석회화 병변을 가진 환자가 오히려 심장과 잘 분리되어 완전하게 제거가 쉽다는 경험을 공유하였고, 경과 수술 이후 내과적 치료과정에서도 석회화가 적은 환자들이 재발이나 재입원 빈도가 많은 경험을 하였다. 이로부터 연구에 대한 아이디어가 시작되었다.연구팀은 2010년부터 2020년 사이 삼성서울병원에서 심낭제거수술을 받은 환자 98명을 대상으로 수술 전 CT검사에서 확인한 석회화 수치를 분석했다.전체 환자를 대상으로 평균 172주 동안 추적관찰하는 동안 석회화 수치가 높은 환자가 수술 이후 심부전 등 심혈관계 질환으로 이어지는 빈도가 오히려 적었다.심낭제거수술 후 심부전으로 인한 재입원율은 25% 였는데, CT에서 측정한 수술전 심낭의 로그 보정 석회화 수치 7.22를 기준으로, 이보다 높은 환자는 수술 후 심혈관질환 발생 위험이 10% 낮았다. (상대 위험비율 40%).칼슘 수치를 기준으로 낮은 그룹(37명)과 높은 그룹(61명)으로 재분류 하였을 때도 비슷한 경향을 보였다. 낮은 그룹 환자에서는 43.2%(16명)이, 높은 그룹에서는 14.7%(9명)에서 심혈관질환 발생이 보고됐다.이러한 결과에 연구팀은 교착성 심낭염의 활동성 염증 시기가 완전히 끝난 완벽한 만성 상태인지, 아직 염증세포가 활동하고 있는지에 따라 달라진 것으로 풀이했다.  상대적으로 석회화 수치가 높은 환자는 교착성 심낭염이 완전히 만성화됐다고 볼 수 있는 만큼 수술로 제거하는 이점이 뚜렷한 반면, 낮은 환자의 경우 아직 일부 염증세포가 활동하고 있는 상태로 수술 이후에도 염증 세포가 재활성화하거나 섬유화가 진전되었기 때문으로 추정했다.장성아 교수는 "심낭제거수술은 교착성 심낭염을 상당수에서는 완치에 가깝게 호전시킬 수도 있다. 다만 예후를 예측하기 어려운 측면이 있다는 게 극복해야 할 과제"라며 "이번 연구가 수술 후 예후를 예측하는 데 도움이 될 것으로 기대한다"고 말했다. 

메디칼타임즈=이지현 기자 김은경 교수 삼성서울병원 순환기내과 김은경 교수팀은 암으로 인한 악성 심낭삼출 환자에서 심낭천자 시술 후 2개월 이상의 콜히친을 투여하면 합병증 발생을 줄이고, 사망률도 감소시킬 수 있다고 밝혔다. 심낭천자란 가느다란 관(카테터)을 몸 속에 집어 넣어 심낭에 찬 물을 빼내는 것을 말한다. 하지만 심낭에서 물을 빼낸 뒤에는 심낭이 서로 들러붙어 염증이 발생하는 경우가 잦고, 이로 인해 심장 기능이 떨어지기 일쑤여서 오히려 암 치료를 어렵게 만들기도 한다. 이 때문에 암으로 인한 악성 심낭삼출의 치료에 대한 권고가 거의 없다시피한 게 현실이다. 연구팀은 항염증제인 콜히친에 주목했다. 콜히친은 일반적인 심낭염증의 재발을 막기 위해 주로 쓰이지만 암환자에게는 시도된 바 없다. 2007년부터 2018년 사이 삼성서울병원에서 심낭천자를 시술 받은 악성 심낭삼출 환자 445명을 대상으로 콜히친 등의 항염증제 복용 여부에 따른 합병증 발생 및 사망률을 분석했다. 연구팀에 따르면 전체 환자의 약 46%에서 시술 후 교착성 심낭염 소견을 보였고, 약 26%는 심낭삼출이 재발한 것으로 나타났다. 이를 토대로 콜히친을 투여한 군은 그렇지 않은 환자를 비교한 결과 콜히친 투여군은 합병증 발병 위험이 상대적으로 35% 낮았다. 사망 위험 또한 비투여군에 비해 40% 가까이 줄어드는 것으로 집계됐다. 김은경 교수는 "최근 다양한 항암제의 발전으로 악성 종양 환자의 생존 기간이 향상되고 있지만 역설적으로 악성 심낭삼출과 같이 이전에 상대적으로 드물었던 합병증의 발생 또한 점차 증가하는 추세"라고 지적했다. 이번 연구에서 심낭천자 후 콜히친을 투여한 환자들의 사망률이 유의미하게 줄어든 것도 심낭천자 후 합병증 비율이 감소하면서 항암 치료를 조기에 재개할 수 있었던 덕분이라고 전했다. 김 교수는 "콜히친 투여가 심낭천자술 후 합병증의 예방에 도움이 된다는 사실을 처음으로 밝힌 연구"라며 "앞으로 콜히친의 적절한 투여 시기 및 용량, 투여 기간에 대해 전향적 연구가 필요하다"고 말했다. 한편, 이번 연구는 심혈관계 분야의 권위있는 학회지 중 하나인 '미국심장학회지(Journal of American College of Cardiology, IF=20.589)' 최근호에 게재됐다.(제1저자: 고려대학교 안암병원 순환기내과 김소리, 교신저자: 삼성서울병원 순환기내과 김은경)

메디칼타임즈=이인복 기자 국내 연구진이 메이오클리닉 연구진과 손잡고 심낭 제거 수술의 생존율과 예후를 예측할 수 있는 새로운 지표를 개발했다. 삼성서울병원 순환기내과 오재건, 양정훈 교수팀은 지난 2005년부터 2013년 사이 교착성심낭염으로 심낭 제거술을 받은 환자 113명을 추적해 분석했다. 그 결과 우심방 압력(RAP)을 폐동맥 쐐기 압력(PAWP)으로 나눈 값(RAP/PAWP)에 따라 수술로 제거한 환자들의 심막 두께가 비례한다는 사실을 발견했다. 심장 내 혈류속도를 잴 때 쓰는 도플러 심초음파 검사에서도 마찬가지 결과가 나타났다. RAP/PAWP 값이 증가함에 따라 이첨판륜의 조직 속도와 비례하고 이첨판을 지나는 혈류 속도와 반비례하는 상관관계가 나타났기 때문이다. RAP/PAWP값이 높을수록 심낭이 딱딱하고 심장이 피를 받아들이기 위해 이완하는 데 문제가 생겼다는 의미다. 이를 토대로 연구팀은 환자들의 RAP/PAWP의 중위값(0.77)을 기준으로 높은 쪽 그룹(56명)과 낮은 쪽 그룹(57명)으로 나눈 뒤 장기 생존율을 분석했다. 10여년에 걸친 추적 관찰 결과 RAP/PAWP가 높은 그룹의 수술 후 장기 생존율이 낮은 그룹보다 더 높았다. RAP/PAWP가 높은 환자를 대상으로 한 수술 효과가 더 크다고 볼 수 있는 대목이다. 쉼없이 뛰는 심장은 외부와 마찰을 줄이려 주머니 모양인 두겹의 얇은 막(심낭)으로 감싸여 있다. 이런 심낭에 염증이 생기면 탄성을 잃고 두꺼워지게 된다.심한 경우 떨어져있던 두 겹이 들러붙기도 하는 데 이를 교착성 심낭염이라고 한다. 교착성심낭염의 가장 확실한 치료법은 염증을 일으킨 심낭을 수술로 제거하는 것이지만 위험이 크고 예후도 제각각이라는 점에서 수술에 적합한 환자를 선별하기 어렵다는 단점이 있었다. 하지만 이번에 새롭게 제시된 지표를 활용하면 수술 적합성은 물론 수술 후 예후와 생존율을 예측할 수 있다는 점에서 교착성 심낭염 치료에 새로운 전기가 마련될 것으로 전망된다. 양정훈 교수는 "교착성심낭염 진단에 우심도자술의 임상적 의미를 재발견하고 동시에 환자 예후를 예측하는 새 지표를 제시했다는 점에서 의미가 있다"며 "심낭 강직도 정도와 이를 제거하였을 때 효과를 미리 알 수 있게 돼 환자 생존율 향상에도 도움이 될 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원은 10월부터 확대 적용한 심장 전산화단층영상진단(이하 심장 CT) 진료비 청구 심사사례를 공개했다고 30일 밝혔다. 심사 인정사례 10월 이전에는 교착성 심낭염, 심낭 재수술시 유착확인, 관동맥우회로 수술 후 개통성 조사에만 급여를 산정할 수 있었다. 앞으로는 관상동맥질환의 위험도, 흉통 및 선행부하검사결과 등을 고려해 시행하거나, 좌주간지 관상동맥 중재시술 받은 환자의 혈관개통성 평가 등에 촬영하는 경우에도 급여가 인정된다. 그러나 심장 CT는 교착성 심낭염, 심낭의 재수술시 흉벽과 심낭사이 유착확인이 필요한 경우, 복잡 선천성 심장기형의 구조적인 평가를 위해 촬영할 때 외에는 64채널(channel)이상의 장비로 촬영을 해야만 급여가 인정된다.

메디칼타임즈=박양명 기자10월부터 흉부 전산화단층영상진단(CT)의 급여 대상이 확대된다. 관상동맥질환 위험 수준, 가슴통증 유형, 선행검사결과 등을 고려하고 수술전후 관상동맥질환 여부 감별 등을 위한 심장 CT 촬영이 급여 인정된다. 건강보험심사평가원은 이같은 내용을 골자로 한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시내용을 17일 홈페이지에 게시했다. 고시에 따르면 기존 흉부 CT촬영 시 급여인정 항목에 ▲교착성 심낭염 ▲심낭 재수술시 흉벽과 심낭사이 유착 확인 ▲관상동맥 우회로 수술 후 개통성 조사 ▲단순흉부 X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때 등이 추가됐다. 특히 심장 전산화단층영상진단(Cardiac CT)은 64채널 이상의 CT로 촬영했을 때 급여가 인정된다. 하지만 교착성 심낭염, 심낭재수술 시 흉벽과 심낭사이 유착확인, 복잡 선천성 심장기형 구조 평가를 위해 CT촬영을 할 때는 64채널 미만이어도 급여를 인정받을 수 있다. 갑자기 가슴에 통증이 느껴져 응급실에 내원한 환자를 대상으로 급성 관동맥 증후군을 감별하기 위해 CT 촬영을 할 때도 급여를 인정받는다. 단, 관상동맥질환 위험이 저위험도이거나 중증도면서 이전에 관상동맥질환 진단을 받은 적이 없는 환자, 심전도 검사결과 허혈성 소견이 없는 환자, 심근표지자 검사가 진단적이지 않은 환자일 때만 급여가 인정된다. 한편, 고시에는 CT 급여기준 확대 외에도 조혈모세포이식 시 냉동 처리 및 보관료와 치료재료 인정기준도 다소 확대됐다. 고시는 폐지, 개정 등의 조치 기한을 거쳐 10월 1일부터 본격 시행된다.